I Spanien ryger den generelle befolkning mindre og mindre , men denne positive tendens afspejles ikke alle steder. Inden for psykiatrisk sundhed og misbrugstjenester forbliver tobak, et af de mest socialt accepterede stoffer , en stille protagonist: det forbruges bredt, behandles sjældent, og i årevis er dets daglige tilstedeværelse på plejecentre og -faciliteter næsten ikke blevet sat spørgsmålstegn ved.
De seneste data fra det nationale statistikinstitut (INE) og undersøgelsen "Tobaksbrugsforstyrrelse i Spanien" (TUT-ESP) tegner et slående billede. Mens kun 16,6 % af personer over 15 år røg dagligt i 2023 , opfylder mere end 70 % af dem, der modtager psykiatriske ydelser, kriterierne for tobaksbrugsforstyrrelse , en diagnose, der i DSM-5 er anerkendt som en psykisk lidelse . Forskellen er så betydelig, at mange eksperter allerede henviser til en form for ulighed i sundhedsvæsenet, der er subtil, men dyb.
En tobaksepidemi inden for mental sundhed
I samfundet som helhed er andelen af personer, der ryger dagligt, faldet med næsten 10 procentpoint på lidt over et årti: fra 26,2 % i 2009 til 16,6 % i 2023, ifølge det spanske nationale statistikinstitut (INE). På psykiatriske institutioner synes situationen dog næsten uændret. TUT-ESP-undersøgelsen, ledet af Dual Pathology Foundation og præsenteret på det spanske selskab for dobbelt patologi (SEPD), viser, at mere end 71 % af de personer, der behandles på disse institutioner, har en tobaksbrugsforstyrrelse.
Forfatterne af undersøgelsen er direkte: Inden for mental sundhed er rygning ikke en tilbageværende vane, men en massiv og i vid udstrækning uadresseret afhængighed . Dette åbner en kløft på omkring 50 procentpoint i forhold til den generelle befolkning, en ulighed der ifølge specialister afspejler en uretfærdighed i sundhedsvæsenet, der er blevet tolereret alt for længe.
Denne forskel betyder ikke kun flere cigaretter om dagen; det resulterer også i mere intens rygning, større abstinenssymptomer, når man forsøger at holde op, og en mere dybtliggende afhængighed. Mange patienter med skizofreni, bipolar lidelse, svær depression eller andre alvorlige diagnoser ankommer til sundhedsvæsenet med en dobbelt byrde: deres psykiske lidelse og en alvorlig nikotinafhængighed , som sjældent betragtes som en terapeutisk prioritet.
Psykiater Ignacio Basurte, vicepræsident for Dual Pathology Foundation og hovedforfatter til TUT-ESP-studiet, opsummerer problemet ved at påpege, at rygning i disse sammenhænge udgør en massiv, normaliseret og normalt ubehandlet afhængighed. For ham og andre kolleger er denne situation ikke kun et klinisk problem, men også et spørgsmål om rettigheder: at acceptere dette forbrugsniveau uden at tilbyde specifik hjælp betyder at antage, at disse mennesker vil leve kortere liv og have et dårligere helbred.
Denne tendens er ikke begrænset til Spanien. I andre lande, såsom USA, er der observeret et meget lignende mønster: personer med alvorlige psykiske lidelser tegner sig for en stor andel af tobaksforbruget, og deres rygestoprater er betydeligt lavere end for befolkningen uden psykisk sygdom.
Hvad ligger der bag: genetik, hjerne og omsorgskultur
Forskere peger i første omgang på en biologisk forklaring. De hjernekredsløb, der er involveret i belønnings- og nikotinafhængighed, er også centrale i forskellige psykiske lidelser. Denne overlapning gør visse individer særligt sårbare: Når de kommer i kontakt med tobak, er de mere tilbøjelige til at udvikle en alvorlig afhængighed, ryge flere cigaretter om dagen og opleve mere intense abstinenser.
Genetiske studier ledet af psykiater Laura Jean Bierut fra Washington University i St. Louis har vist, at selvom miljøet påvirker den første cigaret, bestemmer genetiske faktorer i sidste ende, hvem der ryger mest, hvem der inhalerer mere intenst, og hvem der har sværest ved at holde op. Desuden ser visse rygestopmediciner ud til at virke bedre hos personer med en høj genetisk risiko, hvilket åbner døren for mere personlige behandlinger.
Ud over denne komponent er der den såkaldte MAO-hæmmer-effekt . Nogle forbindelser produceret ved tobaksforbrænding virker som monoaminoxidasehæmmere med en mild antidepressiv effekt, der midlertidigt kan lindre symptomer på depression. Hos patienter med alvorlige tilfælde kan denne subjektive lindring forstærke rygevanen, på trods af de åbenlyse risici på mellemlang og lang sigt.
Nikotin i sig selv påvirker også kognition og hjernens forbindelse. Hos personer med skizofreni eller andre psykotiske lidelser er det blevet observeret, at det midlertidigt forbedrer opmærksomhed, koncentration og endda aspekter relateret til fjendtlighed. Selvom det ikke er en behandling i sig selv, er denne forstærkende effekt med til at forklare, hvorfor det er så svært for denne patientgruppe at holde op med at ryge.
Eksperter insisterer dog på, at biologi ikke forklarer alt. En afgørende del af problemet ligger i den sociale og kliniske normalisering af tobaksbrug i forbindelse med mental sundhed. I årtier har det været accepteret, at patienter ryger på afdelinger, i gårdspladser eller andre miljøer i nærheden af rygeapparater, ofte uden at tilbyde alternativer eller struktureret støtte til at holde op, som om det var en slags uundgåelig "mindre onde".
Kløften mellem, hvad patienter ønsker, og hvad professionelle tror
Et af de mest slående paradokser er, at mange patienter med psykiske lidelser gerne vil holde op med at ryge , men deres sundhedspersonale ser det ikke sådan. Studier ledet af Laura Jean Bierut har kvantificeret denne forskel: mere end 80 % af personer med tobaksafhængighed og en anden psykisk lidelse udtrykte interesse i at forsøge at holde op, men kun omkring 9 % modtog specifik behandling.
Da psykiatere og andre psykiatriske fagfolk blev spurgt, mente de fleste, at deres patienter ikke var interesserede i hverken at reducere eller holde op med deres stofmisbrug. Denne misforståelse bliver en stærk barriere: Hvis klinikere antager, at personen ikke ønsker at prøve, vil de sjældent tilbyde en omfattende behandlingsplan, herunder medicin, psykologisk støtte og opfølgning.
TUT-ESP-undersøgelsen bekræfter denne kendsgerning: cirka 73 % af brugerne af psykiatriske og afhængighedsrelaterede tjenester i Spanien havde aldrig modtaget behandling for at reducere eller holde op med at ryge, hverken psykologisk, farmakologisk eller en kombination af begge. For eksperter i dobbeltdiagnose er dette tal ikke kun slående; det er et klart symptom på, at systemet har vendt ryggen til et problem, der i vid udstrækning kunne forhindre for tidlige dødsfald.
Konsekvenserne af denne manglende opmærksomhed er dramatiske. I USA viser data, at personer med alvorlige psykiske lidelser i gennemsnit dør omkring 25 år tidligere end personer uden. Rygning, det mest udbredte lovlige stof , er identificeret som den vigtigste modificerbare risikofaktor, der bidrager til denne for tidlige dødelighed, i endnu højere grad end andre livsstilsvaner. I Europa afspejler forskellige undersøgelser en lignende forskel med tab på mellem femten og tyve års forventet levetid sammenlignet med den generelle befolkning.
I denne sammenhæng har videnskabelige selskaber som SEPD og det spanske selskab for psykiatri og mental sundhed argumenteret for, at rygestopbehandling til patienter med dobbeltdiagnose bør tilbydes så hurtigt som muligt , ligesom med andre afhængigheder. Målet er ikke at vente, indtil den psykiatriske tilstand er fuldstændig stabiliseret, men snarere at integrere begge interventioner på en koordineret måde fra starten.
Behandlinger der virker, men ikke når alle
I modsætning til ideen om, at "der ikke er noget, der kan gøres", viser videnskabelig dokumentation, at der findes effektive og sikre behandlinger for tobaksbrugsforstyrrelser , selv hos personer med alvorlige psykiske lidelser. Til dato har den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) og Det Europæiske Lægemiddelagentur godkendt fire hovedtyper af farmakologiske interventioner for TUD (tobaksbrugsforstyrrelse):
- Nikotinerstatningsterapier (plaster, tyggegummi, tabletter og andre formater).
- Vareniclin, et lægemiddel, der virker på nikotinreceptorer for at reducere lysten til at ryge og den nydelse, der er forbundet med cigaretter.
- Cytisin, med en lignende mekanisme i det nikotiniske system og kortere brugsperioder.
- Bupropion, et antidepressivt middel med dokumenteret effektivitet i rygestop.
Disse behandlinger har vist gode resultater i den generelle befolkning og, kombineret med psykologisk støtte, også hos patienter med dobbeltdiagnose . Kliniske forsøg i løbet af det sidste årti har afkræftet mange af de traditionelle frygt for en mulig stigning i neuropsykiatriske bivirkninger, selv hos personer med skizofreni, bipolar lidelse eller andre alvorlige diagnoser.
Udover medicin spiller psykologiske interventioner en nøglerolle. Kognitiv adfærdsterapi, motivationsfremmende terapi og såkaldte tredjegenerationsterapier (såsom mindfulness anvendt på afhængighed ) har vist sig effektive til at øge sandsynligheden for succes og opretholde afholdenhed. Kombination af farmakologiske og psykologiske tilgange giver typisk de bedste resultater.
Trods alt dette er der stadig mange hindringer i den daglige praksis. Flere psykiatere peger på manglen på specifik træning i dobbeltdiagnose og brugen af disse lægemidler som en af de grundlæggende barrierer. I nogle tilfælde udtrykker de professionelle selv frygt for at kombinere dem med standard psykiatriske behandlinger, på trods af den akkumulerede evidens.
Derudover er det vanskeligt at anvende oplysningerne i produktdatabladene i den virkelige verden. I klinisk praksis er det ofte nødvendigt at forlænge behandlingsvarigheden ud over standardindikationerne eller kombinere forskellige farmakologiske muligheder for særligt alvorlige patienter eller patienter med gentagne tilbagefald. Offentlig finansiering begrænser dog typisk den dækkede varighed – for eksempel tre måneder i tilfælde af vareniclin eller ca. 25 dage for cytisin – hvilket efterlader mange patienter uden tilstrækkelig opfølgning.
Nogle eksperter sammenligner denne situation med at behandle svær depression eller kronisk psykose i kun et par uger og derefter ophøre med al medicin, selvom man ved, at risikoen for tilbagefald fortsat er meget høj. For dem er det i modstrid med de grundlæggende principper i moderne psykiatri, hvis man ikke tilpasser varigheden af rygestopbehandlingen til tilfældets sværhedsgrad .
Skadesbegrænsende tiltag: en kontroversiel, men vanskelig vej at ignorere
I betragtning af begrænsningerne ved fuldstændigt ophør med nikotinbrug har debatten om skadesreduktion ved nikotinbrug taget fart. Ideen er simpel i teorien: Hvis visse personer ikke er i stand til at holde op med at ryge trods flere forsøg og intensiv behandling, kan det give mening at erstatte cigaretter med produkter, der, samtidig med at de opretholder afhængigheden, reducerer de tilhørende sundhedsrisici betydeligt.
Denne tilgang omfatter farmaceutiske erstatningsterapier (plaster, tyggegummi og receptpligtige nikotinpastiller) og, mere kontroversielt, elektroniske nikotinleveringsanordninger eller orale nikotinposer. Selvom sidstnævnte ikke er uden risiko eller afhængighedsskabende potentiale, er nogle internationale organisationer begyndt at overveje, at de sammenlignet med traditionelle cigaretter kan reducere sandsynligheden for visse kræftformer og alvorlige sygdomme.
De medicinske selskabers holdning er ikke ensartet. I Spanien har det spanske selskab for lunge- og thoraxkirurgi (SEPAR) været klar i sin advarsel om, at skadesreduktion kan blive en strategi fra tobaksindustriens side til at fastholde rygere og rekruttere teenagere, hvilket holder dem afhængige af nikotin og hindrer ægte forsøg på at holde op. I deres udtalelser understreger de, at disse produkter er vanedannende, og at deres langsigtede sikkerhed langt fra er garanteret.
I modsætning hertil har FDA i USA godkendt markedsføring af adskillige nikotinposeprodukter efter at have gennemgået den tilgængelige dokumentation og bemærket, at selvom ingen tobaksprodukter kan betragtes som fuldstændig sikre, kan disse udgøre en lavere risiko for kræft og andre alvorlige helbredsproblemer sammenlignet med traditionelle cigaretter eller røgfri tobak. Nyere europæisk forskning, såsom studier fra Queen Mary University i London, tyder også på, at den kombinerede brug af cigaretter og vaporizers kan hjælpe nogle rygere med at reducere deres forbrug eller holde helt op.
Psykiatere med speciale i dobbeltdiagnoser fokuserer på et meget specifikt spørgsmål: Ville der for en person med en alvorlig psykisk lidelse , der har røget i årevis, har fejlet i flere forsøg på at holde op, og som har en ekstremt høj risiko for hjerte-kar-sygdomme, være en reel fordel ved at skifte til et nikotinprodukt med en lavere risikoprofil? Hvis svaret er ja, argumenterer de, er det vanskeligt at retfærdiggøre at nægte den mulighed til den person, der kunne have størst gavn af det.
Den største udfordring er at finde en balance mellem at tilbyde disse alternativer til dem, der allerede er hårdt berørt, og samtidig at forhindre dem i at blive en indgangsport for teenagere og unge voksne, der aldrig har røget. For eksperter ligger nøglen i streng regulering, klar og ærlig information om risici og fordele samt konstant overvågning af forbrugsmønstre i den generelle befolkning.
I sidste ende bør debatten om skadesreduktion ikke overskygge hovedmålet: at hjælpe så mange mennesker som muligt med at bryde fri fra tobaksafhængighed . Men indtil dette ideal er opnået, mener en stor del af det videnskabelige samfund, at ignorering af mellemliggende strategier kan efterlade de mest sårbare patienter - netop dem, der bærer den største byrde af rygerelateret sygdom og dødelighed - uden støtte.
Alle disse data, undersøgelser og vidnesbyrd peger på den samme idé: Forbindelsen mellem tobaksafhængighed og psykiske lidelser er fortsat en blind plet for sundhedssystemerne, både i Spanien og i hele Europa. Selvom antallet af rygere falder i det offentlige rum, fortsætter afhængigheden stort set upåvirket i psykiatriske institutioner , drevet af biologiske faktorer, kulturelle barrierer og institutionelle hindringer. At anerkende denne virkelighed, uddanne fagfolk, tilbyde omfattende behandling og åbne en åben og upartisk debat om skadesreduktion er presserende opgaver, hvis vi skal lukke et hul, der i dag bogstaveligt talt kan omsættes til tabte leveår.
